Beslutninger all tekst

MEDICAL DECISION WORKOUT

BESLUTNINGER

Innledning

 
Denne kan også være mal for en felles kort intro til hele kurset om NTS

En beslutning er en prosess eller handling som fører til en vurdering og et valg av et alternativ. Ansvaret for å ta beslutninger er en sentral del av å være helsepersonell. Alle har kjent på usikkerheten knyttet til krevende avgjørelser. Slik bør det være. Det er et ansvar vi må ønske å ha. Noen fagfelt – som anestesi og traumatologi – er preget av tidskritiske ja/nei-beslutninger som må tas hurtig og på sviktende informasjonsgrunnlag. I andre fagfelt, for eksempel rehabilitering, er usikkerheten knyttet til komplekse og langvarige beslutningsprosesser over uker og måneder.

Målsetningen med denne leksjonen er å utvikle bedre beslutningsferdigheter. Men er det i det hele tatt mulig? Ja, utvilsomt. I helsevesenet har vi tradisjonelt sett på gode beslutninger som et resultat av kunnskap og erfaring. I møte med feil og avvik, har løsningen ofte vært å søke mer kunnskap og/eller utarbeide nye retningslinjer og prosedyrer. Dette er viktige og riktige forutsetninger for god medisinsk praksis, men allikevel bare en liten del av løsningen.Teoretisk kunnskap og praktisk trening i beslutningsferdigheter fremskynder læringskurven hos nybegynnere og videre utvikler forståelse hos personell som allerede har lang erfaring.

Trening av beslutningsferdigheter er mest effektiv når den skjer i riktig faglig kontekst. Dette krever et minimum av teoretisk undervisning for å bli kjent med viktige kjerneprinsipper (core enabling principles). Viktigst er allikevel øving, simulering og veiledning i kliniske praksis.

Kjerneprinsippene som omtales i denne leksjonen er hvordan vi bør ta – og faktisk tar – vanskelige beslutninger. Bør vi basere oss på prosedyrer og algoritmer, eller bør vi stole mer på egen erfaring og kompetanse? Vi skal diskutere hva som kjennetegner de ulike fasene av en beslutningsprosess. Vi skal se hvordan hjernen fungerer når vi tar beslutninger, hvilke feilkilder vi påvirkes av og hvordan vi kan motvirke disse. Er medisinske beslutninger kun basert på fakta? Vi skal problematisere hva som kjennetegner medisinske beslutninger. Hva kjennetegner gode beslutningstakere? Vi skal se hva som menes med å være i beslutningsmodus og hvordan vi kan forberede oss ved å lage en beslutningsplan. Til slutt skal vi se hvordan vi kan trene beslutningsferdigheter gjennom simulering og klinisk praksis.

Hvordan tar vi beslutninger?

 

Introduksjon

Medisinske beslutninger er et omfattende fagområde. Det spenner fra nevrobiologi og undersøkelser av filosofiske betraktninger om hvor I dette kurset skal vi diskutere I årevis har man diskutert hvordan helsepersonell bør ta – og faktisk tar- beslutninger. Vi sier gjerne at medisinske beslutninger har både normative og deskriptive røtter. Normativ teorier opptatt av hvordan vi børta beslutninger. Deskriptiv teori forsøker beskrive hvordan vi faktisk tar beslutninger. Tradisjonelt har medisinsk beslutningsteori i stor grad handlet om normativ teori. Vi er trent i å formulere kliniske opplysninger og å sammenstille sannsynlighet, risiko, prediktive verdier, osv. Deskriptiv teori har i stor grad vært vagere formulert. Vi snakker om klinisk skjønn, magefølelse og intuisjon. 
Det er forsøkt sammestilt i evidence based medicine: Kliniske erfaring og ekspertise, pasientønsker, forskningsevidens. Tre sirkler som overlapper. Hva med preskriptiv? Evidensbasert beslutninger: integrert best practice med klinisk erfaring og pasientønsker (Sackett, preskriptiv). 
I nyere tid har vi erkjent at beslutningsprosesser generelt – og kanskje medisinske spesielt – ikke er rasjonelle. Tvert i mot er de preget av følelser, oppfatninger og individuelle preferanser. Her presenteres to hovedretninger representert ved Daniel Kahneman et als. Heuristics and biases approach og Gary Klein et als Recognition primed decison making.

Fasene i en beslutningsprosess

Det finnes flere klassiske fremstillinger av hvordan en beslutningsprosess foregår. Slike beskrivelser deler gjerne beslutningsprosessen inn i hvordan vi 1) definerer problemet 2) innhenter informasjon 3) vurderer informasjon 4) fatter beslutningen og 5) evaluerer effekten. Slike forenklede og skjematiske fremstillinger speiler naturligvis ikke en kompleks virkelighet. Det er ikke lett å beskrive når en beslutningsprosess starter og slutter. Slike faser er ikke enkle å skille fra hverandre i virkeligheten. Beslutningsprosesser går parallellt og avhenger av hverandre. En overordnet beslutning kan bestå av mange små. Dette er med andre ord ikke en enkel fasit eller sjekkliste. Enkelte bøker liker å fremstille det nettopp slik. De hevder å ha oppdaget en Sjekkliste For Den Gode Beslutning. Tenk om man kunne fulgt denne oppskriften og kommet ut med gode beslutninger hver eneste gang! Verden er dessverre ikke så enkel. Derimot kan en slik oversikt tjene som hjelpemiddel for å systematisere tankene i vanskelige situasjoner.

Hvor i beslutningsprosessen er jeg nå? Trenger jeg mer informasjon eller bør jeg handle umiddelbart? Hvorfor kommer jeg ikke videre? Kan jeg forsvare beslutningsgrunnlaget mitt om jeg blir kritisert? Er beslutningen viktig eller bør jeg prioritere andre oppgaver? 

Disse spørsmålene er enklere å svare på om vi har et mentalt kart over vår egen beslutningsprosess. Et bevisst forhold til stegene i en beslutningsprosess er en god støtte for å stå stødigere i egne vurderinger.  

 

1) Definere problemet

Å definere problemet betyr å spørre seg selv: hvilket problem skal vi løse? Hvilken pasient må jeg hjelpe først? Hvilket spørsmål skal vi besvare? Denne prosessen starter i det øyeblikket du erkjenner du at du må ta en beslutning. Dette kan skje ubevisst i løpet av sekunder eller med bevisst innsats over lengre tid. Noen ganger er behovet for en snarlig avgjørelse åpenbart på grunn av endringer i situasjonen vi befinner oss i. Når blodspruten står fra en arteriell kuttskade, er problemet åpenbart og tiltak for å løse situasjonen bør iverksettes i løpet av sekunder. Andre ganger kan det være vanskelig å få grep om hva problemstillingen er. Hos en kronisk syk pasient med et sammensatt sykdomsbilde kan de nyoppståtte problemstillingene være vanskeligere å få øye på. Hvorfor har pasienten blitt dårligere de siste timene? Noen ganger konfonteres du direkte med at du må ta et valg. Vi får ikke intubert pasienten. Hva gjør vi? Trenger vi egentlig ta CT av denne pasienten? Tror du det er et infarkt eller kan det være noe annet? Ideelt bør vi – så langt tiden strekker til – i denne fasen opparbeide en formening om hva slags type beslutning vi står med.Hva slags type intervensjon er fornuftig? Hvor god tid har vi til rådighet? Er fallhøyden stor? Dette kan være til god hjelp både for å løse det aktuelle problemet og for å prioritere andre arbeidsoppgaver. 

2) Informasjonsinnhenting

Når problemet er definert og du har en formening om hva problemet er, starter arbeidet med å hente inn informasjon. I medisinen handler det om å skaffe ytterligere anamnestiske opplysninger og/eller gjøre ytterligere kliniske og supplerende undersøkelser. Behovet for tilstrekkelig informasjon må veies mot behovet for å agere tidsnok. En adekvat løsning utført til riktig tid er alltid bedre enn en perfekt beslutning som kommer ti minutter for sent. En CT-undersøkelse som viser stor blødning i bukhulen er ikke til noen nytte hvis pasienten laparatomeres for sent og pasienten er allerede er utblødd. Det kan bety at vi gjør drastiske inngrep uten at vi finner stor blødning eller at vi gir medikamenter på feil grunnlag. Det betyr ikke at beslutningen er feil! Tvert om; med dette som beslutningsteoretisk grunnlag er det en helt naturlig og riktig konsekvens. Dette må vi vite og vi må kommunisere det til hverandre og til omverdenen. Mer om det i senere når vi skal diskutere hvordan vi analyserer en beslutning retrospektivt.

 

3) Vurdere informasjon

I denne fasen har du definert problemet og du har den informasjon du rakk innhente – hverken mer eller mindre. Du er smertelig klar over at du gjerne skulle hatt mer informasjon. Men det har du ikke. Allikevel må du bestemme deg. Nå starter det som kanskje er den vanskeligste delen av en beslutningsprosess: å vurdere tilgjengelig informasjon. I denne fasen må du avveie rasjonelle medisinske fakta som pasientens symptomer, objektive funn og prognose opp mot egen kompetanse, emosjoner og kognitive feilkilder. I tillegg er du under press fra pasientens egne preferanser, pårørendes ønsker, juridiske krav og medisinske retningslinjer om hva som er korrekt behandling. I enkelte tilfeller kan dette være enkelt. Når pasientens sykdomsbilde er ensartet og kravene fra omgivelsene harmoniserer, kan man følge algoritmer og retningslinjer med godt resultat. Dessverre vet du like godt som meg at dette er unntaket mer enn regelen. Pasientene har sammensatte problemer. Medisinske fakta er ofte de motsatte av omgivelsenes krav. Hva kan vi gjøre noe med og hva bør vi gjøre noe med. Når skal vi avstå fra å gjøre noe. Hvordan stimulere til innsikt og problemløsning i akutte situasjoner. Abstrakt tenkning, frigjøre fra gamle oppfatninger, kunnskap og aktiv tilnærming. Dette er kanskje kjernen i medisinske beslutninger: når bør vi følge prosedyrer og når må vi stole på klinisk skjønn. Disse tre første punktene der vi definerer problemet og innhenter og vurderer informasjon, utgjør beslutningsgrunnlaget. Et godt beslutningsgrunnlag består av et godt definert problem: hva vet vi og hva vet ikke? Hva kan vi gjøre og hva ønsker vi gjøre? Dette vil alltid være en vurderingsak. Jus, pårørende, kompetanse.

 

4) Beslutte og iverksette

På dette tidspunktet er avgjørelsen tatt. Utfordringen fra nå er å kommunisere dette til teamet, pasient og eventuelt pårørende. Dette er Decide i OODA-sløyfe.

 

5) Evaluere og revurdere

En beslutningsprosess slutter aldri før effekten er som ønsket. Det betyr at du må evaluere effekten av det du har gjort. Om effekten er god og problemet ser ut til å løse seg, har du gjort en god jobb. Dessverre er ikke det alltid tilfelle. Derfor må hele denne sløyfen ses på som en kontinuerlig prosess. Start på toppen. Hva slags situasjon befinner jeg meg i nå? Har jeg tid til å innhente ny informasjon? Er det nye løsninger og beslutninger som er aktuelle? Et av poengene i OODA-sløyfen er å gjøre den så hurtig at man er raskere enn fienden. Klarer vi være raskere enn pasientens fysiologi slik at vi kan snu pasientens situasjon til det bedre?

 

Så hvorfor er det allikevel så vanskelig?

Vi vet begge to at en beslutningsprosess ikke føles slik i virkeligheten. Så hvorfor er det fortsatt så vanskelig å ta gode beslutninger? Svaret er (minst) tredelt.

For det første er fremstillingen kun deskriptiv. Den beskriver i grove trekk hvilke faser en beslutningsprosess består av, men kommer i mindre grad med praktiske råd om hva slags informasjon vi skal vektlegge og hvilke feilkilder vi må styre unna.

For det andre skiller den ikke mellom fasenes varighet og hvordan vi bør prioritere i møte med ulike typer beslutninger. I noen situasjoner handler vi raskt og uten bevisst refleksjon fordi vi må. I slike tilfeller bruker vi fint lite tid på å definere problemstillingen eller innhente informasjon. Andre ganger har vi tid til å vurdere en avgjørelse steg for steg. At det er fornuftig å komprimere en arteriell kuttskade i håndleddet, krever ingen langvarig vurdering (håper jeg). Like lett er det ikke å intuitivt konkludere med hva som er fornuftig behandling av kompleks sykdom hos langliggere på intensiv. Noen forfattere tar til orde for at vi i størst mulig utstrekning bør basere oss på fastlagte algoritmer og prosedyrer. Andre mener at vi i større grad bør basere oss på egen ekspertise og intuisjon. Ulike typer beslutninger krever ulike mentale strategier. Mer om dette i senere leksjoner.

For det tredje tar den ikke hensyn til hvor feilbarlig en beslutningsprosess kan være. Det er godt dokumentert at en beslutningsprosess er preget av kognitive feilkilder, individuelle preferanser og unøyaktige sannsynlighetsberegninger selv når diagnosen er kjent og det foreligger retningslinjer for behandling. Det betyr at faglig kunnskap er sentralt, men også feilbarlig. Dette gjelder særlig under tidspress, usikkerhet og når man er sliten (4).

En slik fremstilling er altså ikke tilstrekkelig. Den kan tjene som en oversikt og en beslutningstøtte, men gir få svar på de virkelig vanskelige spørsmålene. Kanskje er det mer meningsfullt å snakke om situasjonsbetemt beslutningstaking? La oss se nærmere på en mer praktisk tilnærming.

 

Heuristics and biases approach

I følge Daniel Kahneman benytter hjernen to ulike systemer når den tar beslutninger. System 1 tar raske og automatiske avgjørelser uten vår bevisste innsats. Vi oppfatter intuitivt en kjent stemme, et aggressivt ansikt eller enkle tallverdier på en monitor uten at dette krever fokusert mental innsats. Dette er system 1 som automatisk tar beslutninger basert på kjente mønstre, avstander og lyder. System 2 jobber saktere, men mer analytisk. Det gjør oss i stand til å resonnere og reflektere, som når vi forsøker å trekke konklusjoner basert på store mengder informasjon. Bruk av system 2 krever konsentrasjon og bevisst innsats. Begge systemene har sine styrker, svakheter og feilkilder. Kahneman, Lighthall og Stiegler presenterer en rekke tankevekkende eksempler på hvor feilbarlig en beslutningsprosess kan være. Den fiktive historien under er basert på sistnevntes artikkel:

En anestesilege gjør preoperativt tilsyn på en jente før appendektomi. Hun er ellers frisk, men jentas mor mener å huske at anestesilegen kanskje hadde sagt det var vanskelig å intubere da hun ble tonsillektomert for noen år siden. Anestesilegen ser ingen kliniske tegn til vanskelige luftveier, og det står ingen ting i journalen. Det er flere år siden hun ble operert sist, og han tenker at forholdene nok har endret seg. Anestesilegen holder seg til planen og tenker at det som regel går greit. Jentas far – som er advokat – spøker med at han skal lage bråk om det blir noe tull og mumler noe om et stort avisoppslag nylig. Anestesilegen tenker seg om igjen og spør en kollega om assistanse under narkoseinnledningen, men kollegaen er opptatt. Videolaryngoskopene er i bruk. Kirurgen maser om å komme i gang, og anestesilegen starter litt motvillig mens han forsikrer seg selv om at han har løst tilsvarende situasjoner fint tidligere. Heldigvis går alt bra, og anestesilegen er fornøyd med egen vurdering og innsats. Kollegene er derimot skeptiske til at han ikke bremset og tok høyde for større luftveisutfordringer.

 

Historien illustrerer flere godt dokumenterte psykologiske effekter som påvirker en beslutningsprosess: Vi ser ofte etter informasjon som bekrefter det vi vet, og vi overser motstridende opplysninger (bekreftelsesbias). Vi forankres dessuten i vår opprinnelige plan og klarer i liten grad å revurdere (forankringsbias). Videre påvirker ressurssterke pasienter og pårørende oss i større grad enn andre (glorieeffekt). Sannsynlighet og risiko bedømmes ut fra hvor lett vi husker andre hendelser (tilgjengelighetsbias). Vi tar unødig risiko for å unngå å fremstå som inkompetente (tapsaversjon), samtidig som vi i liten grad er bevisst hvilke feilkilder som påvirker oss (blindflekkbias). Ofte vurderer vi identisk informasjon annerledes retrospektivt (etterpåklokskap). Det er identifisert en lang rekke slike kognitive feilkilder, og det er utviklet forslag til mentale strategier for å motvirke effekten av dem. Du kan lese mer om dette i neste leksjon,

Ifølge Stiegler må vi derfor erkjenne at kliniske beslutningsprosesser er preget av kognitive feilkilder, individuelle preferanser og unøyaktige sannsynlighetsberegninger selv når diagnosen er kjent og det foreligger retningslinjer for behandling. Det betyr at faglig kunnskap er sentralt, men også feilbarlig. Dette gjelder særlig under tidspress, usikkerhet og når man er sliten. Kahneman og hans tilhengere bruker dette som argument for at prosedyrer og retningslinjer er viktige i en beslutningsprosess nettopp fordi vi lett lar oss lure av disse kognitive feilkildene (1). Men er kognitive snarveier utelukkende negative? Se på denne historien om The Gimli Glider.

 

Recognition primed decision making

I boken Streetlights and shadows: searching for the keys to adaptive decision making beskriver Klein en dramatisk historie:

hvordan kaptein Bob Pearson og hans styrmann sitter bak spakene i en Boeing 767 over Canada 23. juli 1983. Plutselig stopper drivstoffpumpen til den venstre motoren. Kaptein Pearson blir ikke nevneverdig bekymret. Han kjenner prosedyrene for en slik feil. Ikke lenge etter stopper venstre motor. Kapteinen holder hodet kaldt og planlegger nødlanding. Han har solide prosedyrer for slike situasjoner. Han rekker knapt å åpne sjekklisten før også høyre motor stanser. Og som for å understreke alvoret, forsvinner alt lys i cockpiten. De to flygerne ser på hverandre og innser at det umulige har skjedd. De sitter i en stor flymaskin med 61 passasjerer 41 000 fot over bakken – og de er tomme for drivstoff. Kapteinen innser at han er i en helt ny situasjon og at han ikke har noen prosedyrer å støtte seg på. Derimot har han mange års erfaring som flyger, også som glideflyger. Etter noen intense minutter står flyet trygt på bakken. Ingen passasjerer er skadet, flyet blir reparert og er på ny i luften to dager senere. Flyet og hendelsen fikk navn etter flyplassen de landet på: The Gimli Glider.

Klein og tilhengerne av hans modell bruker denne og lignende historier som dramatiske og viktige påminnelser om at det er umulig å lage prosedyreverk som dekker alle tenkelige eventualiteter. Når situasjonens kompleksitet øker, kan ingenting erstatte erfaring og høy kompetanse. 

 

To motstridende modeller?

Så hvordan skal vi forholde oss til disse to tilsynelatende motstridende modellene for hvordan vi tar beslutninger? Kahneman legger vekt på at man selv med god fagkunnskap og erfaring er svært påvirkelig av kognitive feilkilder. Klein vektlegger nettopp erfaring og mønstergjenkjenning som viktige faktorer i en beslutningsprosess.

Svaret gir de to forskerne selv i artikkelen Conditions for intuitive expertise: a failure to disagree. Hovedbudskapet er at teoriene utfyller hverandre mer enn de motsier hverandre. En helhetlig tilnærming til gode beslutninger inkluderer både prosedyrer, retningslinjer og klinisk erfaring. Både intuitive og analytiske strategier har sine styrker og svakheter. En optimal beslutningsstrategi består av både prosedyrer, retningslinjer og klinisk erfaring. Den avhenger av blant annet av legens kompetanse- og erfaringsnivå, situasjonens karakter og hastegrad samt tilgjengelig utstyr. Utfordringen ligger i å ha tilstrekkelig mental fleksibilitet til å velge riktig strategi basert på situasjonen som foreligger.

Men hovedspørsmålet er fortsatt ubesvart: hva bestemmer hva som er den optimale strategi? Det avhenger av hva slags type situasjon vi befinner oss i, hva slags type beslutning vi står med og hvor i beslutningsprosessen vi befinner oss. Vi må altså ha god situasjonsforståelse. Dette blir tema senere leksjon. La oss starte med å se nærmere på hvordan kognitive feilkilder påvirker oss.

Hvilke feilkilder påvirker oss?

Historiene i innledningen belyser hvordan kognitive feilkilder påvirker oss i beslutningsprosessen. De kan være kilde til misforståelser og feil, men de tjener også som kognitive snarveier som setter oss til å gjenkjenne situasjoner hurtig og ta raske beslutninger. Kognitive disposisjoner er et bedre ord fordi det beskriver at de både har fordeler, ulemper og at de er en del av psykologisk evolusjon. Har gitt fordeler. Det er identifisert en rekke slike kognitive feilkilder og forslag til hvordan vi kan motvirke den negative effekten av dem. Her følger en oversikt over viktige kognitive feilkilder, samt forslag til hvordan de kan motvirkes.
 

Forankringsbias

Forankringsbias oppstår når vi låser oss til én type informasjon (et anker) og mangler evne til å justere beslutningen i lys av ny informasjon. Anestesilegen i historien burde revurdert planen da han fikk vite at pasienten tidligere hadde vært vanskelig å intubere. Forankringsbias kan også forstås som den effekten som oppstår når en type (uviktig) informasjon stjeler oppmerksomhet fra viktigere informasjon. Slik forankring kan for eksempel oppstå når teamet blir opptatt med å undersøke en alarm som piper, mens vi glemmer å holde oversikt over pasientens kliniske status.

Forankringsbias kan motvirkes ved å

For å øve hvordan man kan unngå forankringsbias kan vi bevisst legge inn informasjon tidlig i scenarioet som senere viser seg å være lite relevant. Dette tvinger teamet til å bruke strategier for å gi slipp på sine første antagelser og vurdere ny informasjon. Vi kan også legge inn momenter som stjeler oppmerksomhet fra den viktigste oppgaven.

Bekreftelsesbias

Vi ser etter informasjon som bekrefter det vi vet fra tidligere og overser motstridende informasjon.

Mottiltak:

Glorieeffekten

Vi behandler pasienter grundigerehvis de er pene og/eller har høy status.

Tapsaversjon

Vi tar unødig risiko for å unngå ubehaget ved å tape ansikt. Ironisk nok mest hos nybegynnere.

Memory shift/ hindsightbias

Vi endrer kontinuerlig vår egen oppfatning av tidligere situasjoner

Bias blind spot

Vi undervurderer innvirkningen av disse feilkildene

Tilgjengelighetsbias

Tilgjengelighetsbias oppstår fordi hjernen tolker kjent informasjon som mer viktig og riktig enn ukjent informasjon. Jo enklere vi blir bevisst noe, jo viktigere tror vi det er. Dette gjelder særlig hvis vi har sett tilsvarende eksempler nylig.

Mottiltak:

Framingeffect

Vi responderer ulikt på informasjon avhengig av om den blir presentert positivt eller negativt
 

The clusteringillusion

Vi ser mønstre som ikke eksisterer når vi ønsker at de er der. Dette er vist med bl.a. blodprøver og trender i hemodynamikk.

Was thispatienthandedoffto mefrom a previousshift?
Was thediagnosissuggested to meby thepatient,nurseor anotherphysician?
DidI just acceptthefirst diagnosisthatcameto mind?
DidI considerotherorgan systems besidestheobviousone?
Is thisa patientI don’tlike, or like toomuch, for somereason?
Have I beeninterruptedor distractedwhileevaluatingthispatient?
Am I feeling fatiguedright now?
DidI sleeppoorlylast night?
Am I cognitivelyoverloadedor overextendedright now?
10. Am I stereotyping thispatient?
11. Have I effectivelyruledoutmust-not-miss diagnoses?
Potentialbiases
Diagnosismomentum,framingPremature closure,framingbias
Anchoring,availability,searchsatisficing, premature closure
Anchoring,searchsatisficing, premature closure
Affectivebias All biases
All biasesAll biasesAll biases
Representative bias, affectivebias, anchoring, fundamental attributionerror,psychouterror
Overconfidence,anchoring,confirmationbias

Hva kjennetegner medisinske beslutninger?

Medisinske beslutninger er svært forskjellige. De kan klassifiseres i flere kategorier og ut fra flere ulike typer kriterier. Har det noen praktisk betydning? Ja, fordi dette er forutsetninger som ligger til grunn for hvordan vi må forholde oss til beslutningene. Dette fenomenet kalles bounded rationality: altså forutsetninger som ligger til grunn. Det er ingen vits å tro at man har tid til og være rasjonell når man ikke har det. etc, etc, 

Noen fagfelt – som anestesi og traumatologi – er preget av tidskritiske ja/nei-beslutninger som må tas hurtig og på sviktende informasjonsgrunnlag. I andre fagfelt, for eksempel rehabilitering, er usikkerheten knyttet til komplekse og langvarige beslutningsprosesser over uker og måneder. Kanskje er du i tvil om du bør legge inn barnet på sykehus eller om hun kan reise hjem med far og se det an? Kanskje står du med pårørende ved siden av sengen og er i ferd med å avslutte respiratorbehandling hos en terminal pasient? Kanskje du bare undrer over om pasienten bør få mer smertestillende? Bør han opereres i kveld eller kan vi vente til i morgen? Er det fornuftig å intubere pasienten og legge henne på respirator eller er best å holde henne selvpustende? Kanskje har du revet deg i håret over om det er hensiktsmessig å slå sammen avdelingene i sommerdriften eller om avdelingen har økonomi til nytt utstyr? Har det noen betydning? Ved å ha et bevisst forhold til hva som kjennetegner beslutningen vi står med, ser vi ofte tydeligere hva slags type beslutningsstrategi som er hensiktsmessig, hvordan den best kan løses og til hvordan vi bør prioritere. La oss se på det mer detaljert.

 

Ulike typer beslutninger

Beslutninger kan kategoriseres ved hjelp av ulike kriterier: Hva slags type intervensjon er det behov for? Er det høy grad av tidspress? Er beslutningen på overordnet eller lavt nivå? Bør problemet løses ved hjelp av rutine eller kreativitet? Er det nok tilgjengelig informasjon? Er problemstillingen alvorlig eller kun en bagatell? Slike karakteristika forteller mye om beslutningen.

 

Type intervensjon

Medisinske beslutninger kan deles i ti typer intervensjon:

1. Samle ytterligere informasjon: Beslutning om å innhente ytterligere informasjon.

2. Evaluere prøveresultater: Beslutninger om å vurdere av prøveresultater.

3. Definere et problem: Beslutning om å definere et problem.

4. Medikamenter: Beslutning om å starte, stoppe, endre, vedlikeholde eller avstå fra medikamenter.

5. Terapeutisk prosedyre: Beslutning om å planlegge, iverksette eller avstå fra intervensjon eller prosedyre. 

6. Forsikring/rettslig: Beslutninger knyttet til rettslige eller finansielle aspekter.

7. Henvisning: Beslutninger om å legge inn, skrive ut, henvise eller avtale kontroll.

8. Rådgivning: Beslutninger om å gi råd eller advarsler til pasienten.

9. Behandlingsmål: Beslutninger om å sette behandlingsmål mer spesifikke en råd.

10. Utsette/avstå: Beslutning om å utsette eller avstå fra å beslutte.

 

Grad av tidspress

Noen beslutninger er tidskritiske og må tas i løpet av sekunder og minutter. Om du vurderer intubere pasienten er det hensiktsmessig å gjøre det før neste polikliniske time. Om du er i tvil om du bør åpne abdomen eller thorax først hos den blødende traumepasienten, er nok ikke det en beslutning du bør la bero til over helgen. Andre ganger har vi god tid og kan la beslutningsprosessen strekke seg over dager og uker slik som når vi skal legge opp en fornuftig plan for videre smertebehandling hos pasienten med kroniske smerter eller blodtrykksmedikasjonen til en pasient som har slitt med høyt blodtrykk de siste ti årene.

 

Risiko og fallhøyde

I noen situasjoner får gal beslutning store konsekvenser. Andre ganger får en gal beslutning kun bagatellmessige konsekvenser. En slik ubetydelig beslutning befinner seg gjerne i det som kalles the zone of indifference: beslutningen er ganske uviktig.Ved å ta et steg tilbake fra situasjonen og spørre seg selv hvor viktig dette valget egentlig er, kan man ofte spare tid og ressurser på å nedprioritere beslutningen.

Beslutningsnivå

Beslutninger kan klassifiseres med hensyn til hvilket nivå de berører. De fleste medisinske beslutninger berører pasienter og pårørende. Andre beslutninger får konsekvenser for en hel avdeling eller sykehus. Overordnede politiske  beslutninger har konsekvenser på strategisk nivå, slik som når vi legger føringer for et helt helseforetak. 

Krav til forutsigbarhet

Ulike situasjoner stiller ulike krav til grad av forutsigbarhet i beslutningsprosessen. I noen situasjoner har forutsigbarhet i beslutningsprosessen en verdi i seg selv. Typisk gjelder dette situasjoner der det er etablert hva som er beste praksis. Andre situasjoner løses best med kreative ad hoc løsninger Dette gjelder uoversiktlige situasjoner der det ikke finnes noen etablert beste praksis.

For en pasient i ett pakkeforløp for kreft må beslutningene være forankret i gjeldende retningslinjer og de bør være standardisert så langt det lar seg gjøre. Rettferdighet og forutsigbarhet har i slike tilfeller en egen verdi. Pasienter med samme sykdom skal ha mulighet til samme behandling. Det betyr ikke nødvendigvis at pasienter skal ha identisk behandling.

Dette er åpenbart ikke alltid mulig. Pasienter er forskjellige. Ofte vet vi ikke hva som feiler pasienten og langt mindre er det enighet om hva som er beste behandling. En kritisk syk intensivpasient med uavklart årsak til sirkulasjonssvikt kan ikke behandles ut fra algoritmer alene. Eller mer presist: de stabiliserende initialtiltakene vil ofte være like. I den videre diagnostikken må man prøve seg frem, være kreativ og se hva som fungerer. I slike situasjoner er kravene til forutsigbarhet mindre. Cynefin framework er et mentalt verktøy som hjelp ti å få oversikt over hva slags type situasjon man som beslutningstaker befinner seg i. Du kan lese mer om dette i leksjonen om situasjonsforståelse.

Rutine vs kreativitet

Noen beslutninger følger fastlagte rutiner. Det vil si at vi kjenner all relevant bakgrunnsinformasjon og følger fastlagte rutiner frem til en konklusjon, Dette kalles programmerte beslutninger. Vi kan identifisere en rekke ulike variable å karakterisere beslutninger ut fra. Noen ganger står vi overfor et problem som det ikke er noen kjent løsning på og dette stiller store krav til en kreativ løsning.

Informasjon tilgjengelig

Usikkerhet, osv

Risiko, ignorance and usikkerhet

I dagligtale brukes disse begrepene ofte om hverandre. I beslutningsteori er de godt definert. Under risiko: kjenner sannsynlighetene for de ulike utfall. Under ignorance: ukjente eller ikke-eksisterende sannsynligheter. Uncertainty: som ignorance, eller i utvidet betyding både som risiko og ignorance. Alternativer kan dominere hverandre hvis man ikke har noe å tape. Hjertetransplantasjoneksempel (ref)

Beslutningsmodus

Vi har sett hvordan vi bør ta beslutninger og hvilke feilkilder som påvirker oss i beslutningsprosessen. Men god beslutningstaking starter lenge før beslutningen tas. Det er ingen overraskelse at vi må ta vanskelige beslutninger når vakten starter eller når du sitter i bilen på vei til ulykkesstedet. En historie om karateutøvere som ble angrepet i det de gikk inn i lokale. Ble satt ut. Var ikke forberedt. De var dyktige, men de var ikke i modus. Klarte ikke få ut sitt beste. Det har ikke vi råd til. Nevrobiologisk grunnlag??? They might be lumped together as establishing the rules of engagement from various contextual cues: something in the brain establishes that a decision is to be made in the first place, that the source of information resides in a region of the visual field, that the useful information is encoded by a set of neu- rons in the visual cortex, and that the mode of response will be an eye movement to a target. Dette betyr at det kan være lurt å være innstilt på å ta beslutninger. Vi må være i riktig modus og vi må være forberedt på å ta vanskelig beslutninger. Da har du riktig inntilling. Idrettsutøvere visualiserer suksess, bruker power-poses og snakker seg selv opp. Soldater snakker om Warrior mindset. Hovedformålet med å komme i beslutningsmodus er like banalt og vanskelig på samme tid: Du skal se deg selv som en dyktig beslutningstaker!

 

Hva kjennetegner en god beslutningstaker? 

En god beslutningstaker er:

Fleksibel: Har et bredt repertoar av strategier som kan anvendes i ulike situasjoner

Hurtig: Evner å ta raske beslutninger

Motstandsdyktig: Mestrer kompleksitet, usikkerhet og store konsekvenser

Tilpasningsdyktig: Evner å kontinuerlig oppdatere seg. Gjenkjenner når ulike strategier skal benyttes.

Risiko- og situasjonsforståelse: Vurderer åpent fordeler, ulemper og risiko 

Presis: Lar seg ikke misforstå

Emosjonelt stabil: Reduserer sinne.

Lydhør: snakker med kolleger 

Dette kan vi trene gjennom ulike stressmestringsstrategier som involverer blant annet pusteteknikk, selvreguleringsteknikker og kroppsspråk. Les mer om det i eget avsnitt her. 

Beslutningsplan

En beslutningsplan er en overordnet innstilling til hvordan vi tar beslutninger og er en ytterligere konkretisering av å være i beslutningsmodus. Tenk deg at vakten din har startet og at du kjenner deg i riktig modus. Du har fått en god rapport om hvordan tilstanden er på avdelingen. Du er mentalt innstilt på en lang og slitsom vakt på operasjonstua, i ambulansen, i mottaket eller blant de altfor mange korridorpasientene. Du er klar for det som måtte komme. Du er mentalt innstilt på å ta krevende avgjørelser. En god beslutningsplan legger til rette for å fatte gode beslutninger. I denne modulen skal vi se hvilke momenter en slik plan bør inneholde.

 

Ha en plan, men husk at detaljplaner fjerner fokus fra fleksibilitet.

Det er lurt å ha en plan. Det hjelper oss forutse problemer og å kommunisere i teamet. Men viktigst: det er kun et grunnlag for improvisasjon. Du må planlegge for endring. Endringer er normaltilstanden, ikke unntaket. Du må innse det og kommunisere det til de rundt deg. Det vil være friksjon.

 

Integrert, gradvis eller modulær planer er mer fleksible fordi de tåler feil.

Hvis du ber en kollega å…. Betyr det at hele planen ryker om ikke denne delen går i boks. Tilstreb å lage planer der en del av planen gå slå feil uten at alt annet ryker. Ikke bygg opp et planverk der alt hviler på forrige punkt. Eksempel. Gradvis plan? Kan hjelpe unngå usikkerhet

Antifragile planer: Taleb

 

Nærhet til de som utfører

Vær tilstede. Vær i avdelingen. Led fra front og vær der beslutningene tas. Vil du ha uvenner blant intensivsykepleierne, ber du om rektalsonde og bukleie uten å være tilstede for å hjelpe til.

 

Desentralisert ledelse?

Hvorvidt det man som beslutningstaker skal ha all kontroll selv eller delegere, er et evig spørsmål. Umulig å svare på. Husk at det kan være fornuftig når mulig. Gi intensjoner. Dette gir handlefrihet, særlig viktig når problemene blir komplekse. Krisesituasjoner. Når det er umulig for en person å ta alle avgjørelser.

Kommunikasjon til teamet om endringer må være enkelt

 

Lett å monitorere for feil

 

 

Hvordan kan vi trene beslutningsferdigheter?

Å trene beslutningsferdigheter kan bestå av teorietisk undervisning i viktige prinsipper (slik som dette kurset), egentrening og metarefleksjon (slik som selvevalueringskjemaet i del 2 av dette kurset), simuleringsøvelser og veiledning i klinisk praksis.

Teoretisk undervisning

Teoretisk undervisning er en innføring i de viktige prinsippene vi nå har gjennomgått. Den kan foregå som klasseromsundervisning, nettkurs eller egenstudier av litteratur. Teoretisk undervisning har liten verdi om den ikke følges opp med andre former for trening.

 

 

 

Beslutninger kan være individuelle og i team:

Team decision: felles mental modell og closed loop, hemmes ved gruppetenkning 

 

Basic: risikovurdering. SA og DM er sammenvevd. SA er grunnlaget for DM.

Systematikk basert på rasjonell: AGRADE, DECIDE

Debias-strategier: metakognisjon, ta et steg tilbake: identifisere bias

Analog tekning: særlig viktig ved komplekse Black swans, bruke caser

team based: 

 

Hvordan trene beslutninger ved simulering?

Simuleringsøvelser Critical decision events

Bygge ekspertise på vanlig problemstillinger hvor altså fokus er cues som skal plukkes opp

Eller nærmest det motsatte: ingen cues, men tvinge til å bruke AGRADE, etc. Fokus er prosessen.

Husk at alt dette er en del av å bygge resilience inn i systemet: denne treningen er altså kvalitetsforbedring!

Bygge inn biases: egen liste

 

Hvordan trene ved OJT?

Mester svenn: problemet er at ekspertvurdering ikke alltid er synlig. Ekspert må tenke høyt. Et verktøy er Kleins CDM, critical decision method

Hvordan evaluere/debriefe etc tas ikke her. Behavioral markers (NOTECHS, ANTS)

Diskusjonsoppgaver

Hva er egentlig en beslutning?

Hvilke faser består en beslutningsprosess av?

Er det forskjell på hvordan vi bør ta beslutninger og hvordan vi faktisk tar beslutninger?

Hva kjennetegner medisinske beslutninger?

I hvilken type situasjoner er retningslinjer og sjekklister hensiktsmessige? Og i hvilke situasjoner må vi stole på erfaring og klinisk skjønn? Kan retningslinjer være direkte skadelige?

Hvilke feilkilder blir vi påvirket av når vi tar beslutninger?

Hvordan kan vi motvirke disse feilkildene?Lag det beslutningseksempel: drøft hvilke karakteristika den beslutningen har og hvilke beslutningsstrategier som er riktige å bruke.

Hva kjennetegner en dyktig beslutningstaker?

Hva betyr det å være i beslutningsmodus?

Hva betyr det å ha en beslutningsplan? 

Er slike ferdigheter trenbare?

 

 

 

 

1.8 Referanser

 

2017 Mar 29;8:101-113. doi: 10.5116/ijme.58c1.9f0d.

Does teaching non-technical skills to medical students improve those skills and simulated patient outcome?

Hagemann V1, Herbstreit F2, Kehren C3, Chittamadathil J3, Wolfertz S4, Dirkmann D3, Kluge A1, Peters J2.

 
1 Kahneman D. Thinking, fast and slow. New York, NY: Farrar, Straus and Giroux, 2011.
 
2 Klein G. Streetlights and shadows: searching for the keys to adaptive decision making. Cambridge, MA: The MIT Press, 2009.
 
3 Lighthall GK, Vazquez-Guillamet C. Understanding decision making in critical care. Clin Med Res 2015; 13: 156 – 68.
 
4 Stiegler MP, Tung A. Cognitive processes in anesthesiology decision making. Anesthesiology 2014; 120: 204 – 17.
 
5 Kahneman D, Klein G. Conditions for intuitive expertise: a failure to disagree. Am Psychol 2009; 64: 515 – 26.
 
6 Klein G, Wright C. Macrocognition: from theory to toolbox. Front Psychol 2016; 7: 54. 

7. Safety at the sharp

8. Effektive beslutingstakere har følgende egenskaper (Cannon-Bowers og Bell 1997, training decision makers for complex environments)